«L’infirmière n’a pas utilisé l’ampoule à 10 mg par millilitre, elle a utilisé une ampoule à 40 mg par millilitre. Ça suffit pour éventuellement faire un arrêt respiratoire et un arrêt cardiaque » Au CHU de Saint-Étienne, cette erreur médicale, est une histoire vraie, expliqué par la Dr Laetitia Grataloup. Ce cas illustre l’enjeu des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). En 2024, la Loire en a recensé 161, soit 98 de plus qu’en 2023. Une hausse qui, selon l’ARS, reflète surtout une libération de la parole.
Les fautifs ne sont pas sanctionnés
Plutôt que de sanctionner, l’établissement privilégie l’analyse systémique : « Ce qui nous intéresse, c’est de comprendre pourquoi le système n’a pas su empêcher cette erreur », Dr Laetitia Grataloup, Coordinatrice des risques liés aux soins au CHU. Pour encourager les signalements, le CHU a garanti l’absence de sanctions et mis en place des réunions semestrielles par pôle. « On a adressé un courrier à chaque service pour dire qu’il n’y aurait aucune sanction en cas de déclaration », précise Olivier Bossard, directeur général. Une démarche saluée par l’ARS, qui y voit « une prise de conscience durable » chez les professionnels.
« L’erreur est humaine, mais l’important, c’est que la déclaration et l’analyse des causes deviennent une culture », souligne Igor Busschaert, directeur général adjoint de l’ARS. Depuis 2022, la délégation aux EIGS et le CEPPRAAL (Coordination pour l’Évaluation des Pratiques Professionnelles en Auvergne-Rhône-Alpes), accompagnent les établissements pour transformer chaque erreur en leçon.
T.RIVIERE
